Introdução: O cisto sinovial, também chamado de cisto gangliônico, é a lesão tumoral mais frequente do punho. Embora a localização volar não seja a mais frequente, ela aparece em até 20% dos pacientes.  A maioria se origina da articulação rádio-cárpica, embora também possa se originar da articulação médio-cárpica, principalmente na articulação escafo-trapézio-trapezoide.
O cisto sinovial volar é observado sob a pele entre os tendões do FCR e FPL e é causado pela degeneração mucinosa da cápsula articular. É composto por uma porção extra-capsular, que é a massa palpável subcutânea, e uma intra-capsular, formada pela base e pela válvula (ou pedículo), que pode se localizar na articulação rádio-cárpica ou médio-cárpica.

Objetivo: O uso da técnica artroscópica está bem difundido para o tratamento dos cistos dorsais. Nosso objetivo é descrever a técnica e os resultados do uso da artroscopia para o tratamento cirúrgico dos cistos sinoviais volares no punho.

Técnica cirúrgica: O procedimento é realizado com bloqueio regional de plexo braquial e com uso de garrote pneumático. O paciente é posicionado em decúbito dorsal e o braço é fixo na mesa de apoio com auxílio de suporte de tração, ficando com o cotovelo em flexão de 90 graus. Os dedos longos são envoltos por malha chinesa, facilitando o posicionamento e a colocação de tração contínua ao zênite com cinco quilos (Figura 1).            

LEGENDA - Posicionado para realização da artroscopia do punho. Dedos longos são envoltos por malha chinesa, facilitando o posicionamento e a colocação de tração contínua ao zênite com cinco quilos (A). Cisto volar marcado com uma caneta dermográfica para demonstrar o seu tamanho e localização (B).

Inicialmente o cisto é marcado com uma caneta dermográfica para demonstrar o seu tamanho e localização, facilitando a sua ressecção e servindo como parâmetro para observar o esvaziamento do seu conteúdo após o procedimento. Os portais dorsais para a artroscopia de punho são palpados e marcados. Para o procedimento, utiliza-se uma óptica de 2.7 milímetros (mm) de diâmetro, com 30° de angulação. Primeiramente é confeccionado o portal 3/4, com uma angulação de 12° de proximal para distal, seguindo a anatomia normal da articulação rádio-cárpica, isso facilita a entrada da óptica, evitando dano iatrogênico ao tecido cartilaginoso.
Após um segundo portal, geralmente o 6R, é confeccionado para instrumentação. Faz-se então uma inspeção cuidadosa de toda a articulação, com visualização do tecido condral, cápsula e ligamentos, a procura de outras patologias que possam causar sintomas.

Após, deve-se localizar o pedículo do cisto, que na maioria dos pacientes se encontra no intervalo dos ligamentos rádio-cárpicos volares, em geral entre o ligamento rádio-escafo-capitato (LREC) e o ligamento rádio-semilunar longo (LRSL) (Figura 2).

[crédito da arte - Renata Ribak]

LEGENDA – Desenho esquemático da óptica posicionada no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o LREC e o LRSL.

Para a ressecção e drenagem do cisto sinovial volar, a óptica é posicionada, ainda pelo portal 3/4, em frente ao intervalo entre o LREC e o LRSL. Com o auxílio da visão intra-articular, um novo portal é feito, o 1/2, para instrumentação com shaver de partes moles de 2.0 ou 2.9mm. Para facilitar a localização do pedículo, realiza-se pressão manual externa sobre o cisto. Com isso, uma proeminência de tecido sinovial hipretrófico aparecerá no intervalo desses dois ligamentos.  Esse é o local do pedículo do cisto, e uma vez que a cápsula seja perfurada, o conteúdo mucoso do cisto irá extravasar para dentro da articulação, comprovando que sua parede foi rompida. A abertura da cápsula e a sucção continua do conteúdo do cisto proporcionará o desaparecimento completo da massa tumoral. A partir daí deve-se ter cuidado com as estruturas nobres nos planos profundos, como a artéria radial, os tendões flexores e nervo sensitivo radial. O tecido sinovial anormal deve ser ressecado junto com uma porção de quatro a seis mm da cápsula volar, formando um defeito em forma de janela (Figura 3).

LEGENDA - Shaver de partes moles no intervalo entre o LREC e o LRSL (A). Cápsula perfurada extravasando o conteúdo mucoso do cisto dentro da articulação (B). Nova pressão externa sobre o cisto ajuda a drenagem completa do seu conteúdo (C). Ressecção de uma porção de quatro a seis mm da cápsula volar, formando um defeito em forma de janela (D).

Novamente a pressão externa sobre o cisto poderá ajudar na ressecção do pedículo do cisto e na drenagem completa do seu conteúdo. Se houver dúvida que o cisto foi ressecado em sua totalidade ou dificuldade na drenagem pode-se realizar a troca de portais, colocando a óptica no portal 6R e o shaver no portal 3/4. Isso dará um ângulo de ataque mais direto do shaver em relação ao pedículo do cisto.

Material e método: Foram incluídos e analisados neste trabalho 21 pacientes submetidos à artroscopia para o tratamento de cisto sinovial volar no punho, no período entre janeiro de 2015 a maio de 2017, com avaliação completa e mínima de seis meses.
A técnica descrita foi indicada para os pacientes com dor e incapacidade funcional há mais de quatro meses, sem melhora com o tratamento conservador, ou para aqueles com queixas estéticas e que apresentavam o cisto há mais de três meses.

Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 43.6 anos, sendo 16 do sexo feminino (76%). O tempo de seguimento médio entre a cirurgia e a avaliação final foi de 10.9 meses. Dois pacientes apresentaram dor leve e uma restrição da mobilidade no pós-operatório. Nos 18 pacientes restantes houve melhora das queixas estéticas, recuperação funcional completa e melhora completa da dor. Não houve recidivas ou infecções. Nenhum necessitou ser submetido à nova cirurgia.

Conclusões: O presente trabalho evidencia que os bons resultados mostram que essa é uma boa opção também para os cistos volares, em comparação à técnica clássica aberta. A ressecção artroscópica do cisto sinovial volar mostrou-se uma técnica útil e segura. É um procedimento minimamente invasivo com baixa morbidade e com poucas complicações, sendo uma boa alternativa à técnica aberta.

Referências Bibliográficas:
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5. Fernandes CH, Miranda CD, Dos Santos JB, Faloppa F.A systematic review of complications and recurrence rate of arthroscopic resection of volar wrist ganglion. Hand Surg. 2014;19(3):475-80.