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ANO 23 • NÚMERO 37 • JULHO DE 2018
 
 
Artigo Internacional
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An Update on the Management of Neonatal Brachial Plexus Palsy—Replacing Old Paradigms

JAMA PEDIATRICS, abril de 2018.

  Autores:
BrandonW. Smith, MD; Alecia K. Daunter, MD; Lynda J.-S. Yang, MD, PhD; Thomas J. Wilson, MD
 
 

Confira o artigo completo, clique aqui.

O diretor da Regional Centro Oeste da SBCM, Dr. Max Maury Lopes Júnior, comenta o artigo publicado no Jama Pedriatrics, em abril de 2018, confira:

A proposta do artigo é fazer uma atualização nos parâmetros de abordagem da Paralisia Braquial Obstétrica através de uma revisão de artigos com grande número de casos e de protocolos e algoritmos propostos na literatura modificando os antigos paradigmas de tratamento.

O autor comenta que apesar dos avanços em microcirurgia e técnicas anestésicas ainda persiste a ideia de que “toda paralisia obstétrica recupera espontaneamente” e que se deveria esperar até um ano para recuperação. Dessa maneira, a literatura descreve de 20 a 30% de déficit funcional persistente nesses pacientes.

A abordagem inicial envolve o diagnóstico anatômico das lesões neurais e a identificação de lesões ortopédicas associadas (o autor cita o teste da toalha descrito por Bertelli e cols). O autor observa evidências que dispensam o uso de imobilizações, recomenda encaminhar o paciente a terapia ocupacional imediatamente após o diagnóstico e se não houver recuperação espontânea total em 1 mês encaminhar aos centros especializados para abordagem multidisciplinar.

Vários algoritmos de tratamento estão presentes na literatura. O autor cita o algoritmo da Universidade de Michigan que utiliza exames físicos seriados e testes eletrodiagnósticos para indicar cirurgia nos pacientes que não levam a mão á boca contra a gravidade até os 6 meses de idade. O algoritmo baseia-se nos relatos de Gilbert e cols. que observaram resultados ruins do tratamento conservador em pacientes com recuperação insatisfatória do bíceps aos 3 meses, o que levaria a uma função motora total deficitária aos 5 anos de idade. Michelow e cols. desafiaram esses dados relatando que o parâmetro de ausência de bíceps aos 3 meses para considerar a recuperação de longo prazo do bíceps estaria incorreto em até 12% dos casos.

Baseado nesses dados a Universidade Toronto desenvolveu um teste que pontua a amplitude de movimento aos 3 meses de idade. O teste avalia de acordo com Escala de Movimento Ativo os movimentos de extensão de cotovelo, flexão de cotovelo e extensão de punho, polegar e demais dedos. A pontuação abaixo de 3.5 do Toronto Test Score prevê um resultado funcional insatisfatório com o tratamento conservador sugerindo uma abordagem cirúrgica. Se a pontuação for acima desse valor reavalia-se a criança aos 6 e 9 meses de idade. Aos 9 meses é realizado o teste do biscoito, se insatisfatório indica-se cirurgia.

Os autores sugerem um algoritmo para avaliação baseado nos seguintes fatores: graduação de Narakas, fratura de clavícula, Síndrome de Horner, pseudomeningocele, peso ao nascimento e distócia de parto. Esse algoritmo apresenta valor preditivo positivo de 94% e negativo de 79% para falha da recuperação espontânea quando comparada com a abordagem cirúrgica.

Os autores descrevem ainda sobre as indicações de reconstrução nervosa com enxerto de nervo e transferência nervosa. A literatura demonstra resultados semelhantes para recuperação de bíceps nos pacientes com lesão de C5 a C7 com as duas técnicas aos 24 meses, apesar da transferência nervosa apresentar resultados mais rápidos. As técnicas para recuperação de abdução e rotação externa de ombro mostram resultados limitados, principalmente para rotação externa. Trabalhos mostram resultados Mallet IV (>20º) de apenas 32% para rotação externa.

A importância do trabalho está em chamar a atenção para a abordagem multidisciplinar precoce dos pacientes, com avaliações seriadas pelo cirurgião especializado e em mostrar dados da literatura sobre a abordagem cirúrgica, que deve sempre ser considerada e indicada na idade adequada para evitar sequelas motoras debilitantes.

   
   
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